Questionnaire médical

Docteur PACQUET Olivia

Historique médical confidentiel

Nom/Prénom :

Adresse :

N° de téléphone :

Email :

Nom/Prénom de l'assuré :

N° Sécurité Sociale :

Caisse complémentaire :

Êtes-vous adressé(e) chez nous par un praticien ?

Oui

Non

Si oui, nom du praticien :

Si non, comment nous avez-vous connus ?

Nom de votre dentiste traitant

Motif de votre venue

Problèmes buccaux

Douleurs, craquements à l'ouverture-fermeture des mâchoires ?

Oui

Non

Douleurs localisées ou diffuses dans le cou, les épaules ?

Oui

Non

Avez-vous déjà eu un traitement d'orthodontie ?

Oui

Non

Nombre de semestres utilisés

Avez-vous déjà suivi une rééducation orthophonique ? (Problème d'élocution)

Oui

Non

Succion de doigts - tétine - doudou, si oui jusqu'à quel âge ?

Les malpositions dentaires vous semblent-elles avoir des origines familiales ?

Oui

Non

Avez-vous un grincement des dents (bruxisme) ?

Oui

Non

Antécédent de traumatisme ? (Chute sur la bouche/sur le menton/d'une perte d'une dent)

Problèmes O.R.L

Rhino pharyngites fréquentes

Oui

Non

Surdité *

Oui

Non

Apnées du sommeil

Oui

Non

Asthme

Oui

Non

Ronflements

Oui

Non

Otites *

Oui

Non

Respiration buccale (respiration par la bouche le jour/la nuit)

Oui

Non

Ablation des amygdales/végétations

Oui

Non

Problèmes oculaires

Port de lunettes ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ? (Myopie/hypermétropie/strabisme/autres)

Problèmes cardiaques

Avez-vous un problème cardiaque ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Opération cardiaque ?

Oui

Non

Traitement médical

Nom et adresse de votre cardiologue

Problèmes vertébraux et crâniens

Problème de dos, de cou, de posture ?

Oui

Non

Autres problèmes de croissance ou problème osseux

Oui

Non

Semelles orthopédiques ?

Oui

Non

Maux de tête ou vertiges ou convulsions ?

Oui

Non

Autres

Allergies ?

Oui

Non

Si allergie, est-ce à un médicament / au latex / aux pollens / aux métaux / à un acrylique / à un anesthésique (chez le dentiste) ?

Antécédent de choc allergique (anaphylactique) ?

Oui

Non

Problèmes sanguins ?

Oui

Non

Hépatites, diabète, anémie ?

Oui

Non

Problèmes psychologique ou nerveux ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ? (Dépression / anxiété / nervosité ou autre)

Suivez-vous actuellement un traitement médical ?

Oui

Non

Si oui, nom(s) du/des médicament(s) et depuis combien de temps ?

Autre problème de santé

Avez-vous une grossesse en cours ?

Oui

Non

Merci de votre coopération

Cabinet du Belvédère

Dr Olivia PACQUET - Orthodontiste à Thonon-les-Bains